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本報記者 張偉濤

一年交費150元，可獲得最高250萬元的醫療保障，符合條件的每月可領取400元的失能照護服務補貼。近日，廣東省江門市正式推出普惠型健康保險“邑康保”，市民政局相關負責人表示，該項目是探索醫療保障與照護服務融合發展、有效緩解群眾醫療費用負擔和照護服務壓力的一項新舉措，凡江門市基本醫保參保人，不限年齡、職業及戶籍，均可參保。

探索照護服務特色保障

截至2020年，江門市60周歲及以上戶籍老人達85.73萬人，占戶籍總人口的21.35%。隨著老齡化程度不斷加深，長期照護服務水平和醫療保障能力成為影響老年人安享晚年的重要因素。

相關負責人介紹，作為首批國家級醫療衛生和養老服務相結合試點城市，近年來，江門市積極推動醫療衛生與養老服務深度融合發展，探索出養老機構與醫療機構互設服務、委托管理、統一運營等多種醫養結合服務模式，全市104家備案運營的養老機構實現醫養結合全覆蓋。

2020年4月，江門市政府印發以推進醫養結合發展為核心的《關于印發江門市推進康養服務發展若干措施的通知》(以下簡稱《康養十三條》)，提出“探索‘政府主導、多方籌資、企業承保、自愿參保’保險模式，鼓勵商業保險機構開發醫養保險產品，推進長期護理保險制度建設”。按照《康養十三條》精神，在國家推進長期護理保險制度建設的指導框架下，江門市民政局、市醫療保障局、市財政局等五部門深入研討，在市場調研和數據分析的基礎上，以商業補充保險為突破口，采取政府資助參保與群眾自費參保相結合的模式，設計出具有江門特色的醫養結合補充保險項目，并命名為“邑康保”。參保群眾一年交費150元，最高可獲得250萬元的醫療保障。失能老人家庭經評估符合條件的，每月可領取400元的失能照護服務補貼。

提供醫保目錄內外四重保障

凡在江門市參加基本醫保的人員均可參保“邑康保”。同時，對參保人員不設年齡限制，老少同價;沒有健康限制，無需體檢，患病者也可參保。

相關負責人表示，作為一項普惠型保險產品，“邑康保”緊密銜接基本醫保，保障醫保范圍內住院醫療費用、醫保范圍外住院藥品費用及特定自費藥品費用，并提供照護服務津貼及健康專欄、專家講座、慈善援助指導等10項健康增值服務。此外，“邑康保”對既往癥人群和非既往癥人群賠付比例一致，沒有區別對待，惠民力度大，也更突出護理服務的優勢。“比如參保對象因年邁、失能等原因導致生活完全不能自理的，經鑒定評估符合重度失能條件并入住定點養老護理服務機構，可按月給付照護服務補貼，有效滿足參保老年群體的養老照護服務需求。”

據了解，“邑康保”保障責任涵蓋醫保目錄內外四重保障：一是醫保范圍內住院醫療費用，賠付比例75%，年度累計保額150萬元，起付線為2萬元。二是醫保范圍外住院藥品費用，賠付比例70%。三是特定自費藥品費用，賠付比例75%，兩項保障合計年度累計保額100萬元，起付線為2萬元。四是照護服務保險金，符合條件的參保人每月可領取400元護理服務補貼。

相關負責人舉例說，比如某參保群眾患大病入院治療，首次住院醫療費用為28萬元，其中，醫保范圍內費用為16.2萬元，按照江門市醫療保險規定標準，在基本醫保、大病保險報銷后，醫保內需個人自付費用3.24萬元;醫保范圍外自費費用為11.8萬元，其中自費藥品費用達6萬元;特定自費藥品費用為26萬元，后因病程進展，鑒定評估為重度失能并入住定點服務機構。“針對這名投保群眾的情況，‘邑康保’將為其支付醫保范圍內住院醫療費用0.93萬元，醫保范圍外住院藥品費用2.8萬元，特定自費藥品19.5萬元，還有每月400元的照護服務保險金，有效緩解了患病群眾的經濟壓力。”

政府資助老人參保三年

“邑康保”堅持普惠的原則和定位，力求惠及廣大人民群眾，使參保人群享受相同的醫療保障和照護服務保險金。

今年，江門市各級政府共出資約945萬元，資助全市60周歲及以上戶籍人口中易返貧致貧人口、最低生活保障對象、低收入家庭成員、特困供養人員四類特殊困難老人群體參加“邑康保”三年，為特殊困難老年群體提供保障。

市民政局相關負責人表示，“邑康保”是江門市探索政府資助特殊困難老人參保與社會群眾自費參保相結合的一種實施模式，是在推進長期護理保險制度建設的指導框架下，對養老服務保險產品開發的一種實踐，也是推進全市普惠養老服務發展的一種惠民舉措。“邑康保”的實施，使廣大參保群眾特別是老年人，在符合特定條件時，能享受到照護保障和醫療保障，減輕醫療負擔，提高老年群體的照護服務質量。

(來源：中國社會報2021.11.3)